Maladie de Parkinson

C’est la principale cause de handicap moteur après les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et la maladie neurologique qui connaît la croissance la plus rapide au monde. En France on estime que plus de 270 000 personnes sont directement concernées par la maladie de Parkinson ou une maladie apparentée, et environ 10 millions à travers le monde.

La maladie de Parkinson est la cause la plus fréquente de syndrome parkinsonien, définie par l’association d’une bradykinésie (ralentissement à l’exécution d’un mouvement et décrément de la vitesse), associée potentiellement à une réduction d’amplitude – hypokinésie – et à un défaut d’initiation – akinésie –, avec au moins une rigidité dite plastique ou un tremblement de repos. Un élément clé du diagnostic est l’absence d’autres signes que le syndrome parkinsonien (drapeaux rouges), la réponse positive et prolongée des signes moteurs au traitement dopaminergique et la survenue de dyskinésies induites par la lévodopa. Le terme akinésie est aussi utilisé pour indiquer l’absence de mouvement.

L’existence d’un syndrome parkinsonien témoigne d’un déficit dopaminergique.
Le déficit dopaminergique peut être la conséquence d’un processus neurodégénératif (maladie de Parkinson) mais aussi d’une impossibilité de la dopamine d’exercer son action (les neuroleptiques «bloquent» les récepteurs dopaminergiques).

Qu’est-ce que la maladie de Parkinson ?

La maladie de Parkinson est une maladie neurodégénérative qui se caractérise par la disparition très progressive de cellules du cerveau indispensables au bon fonctionnement du corps humain. Ces cellules sont connues sous le nom scientifique de neurones dopaminergiques. Ce sont elles qui permettent la fabrication de la dopamine, une molécule chimique responsable du contrôle de nos mouvements. Sans cette molécule, nos gestes simples du quotidien, comme manger ou écrire, deviennent de plus en plus compliqués.

Ainsi, la disparition de ce type de neurones a la particularité d’entraîner des perturbations au sein de différentes régions du cerveau qui doivent normalement recevoir de la dopamine.
En effet, on retrouve des perturbations :

au niveau de la substance noire, qui joue un rôle clé dans la motricité, la mémoire et la gestion des émotions ;

au niveau du thalamus, qui joue un rôle important dans le contrôle des mouvements et dans le transfert des informations sensorielles au cortex cérébral ;

au niveau du striatum, qui joue un rôle fondamental dans la motricité involontaire (ex : clignement des yeux), dans les comportements alimentaire et sexuel ainsi que dans la gestion de la douleur ;

au niveau du noyau sous-thalamique, qui joue un rôle clé dans l’inhibition et le freinage de certains mouvements ;
etc.

En parallèle de cette dégradation des neurones dopaminergiques, il est possible de détecter des dépôts de protéines anormaux au sein des neurones de la substance noire (située dans le tronc cérébral) : ce sont les corps de Lewy (que l’on retrouve également dans la démence à corps de Lewy).

D'où provient la maladie ?

Étiologie inconnue, mais plusieurs facteurs génétiques et environnementaux sont identifiés.
L’âge est le facteur de risque principal. À un moindre degré, des études épidémiologiques ont mis en évidence un risque plus élevé chez des sujets exposés aux pesticides. Plusieurs mutations de transmission autosomique récessive et autosomique dominante ont été identifiées. Ces mutations comptent pour environ 15 % des patients atteints de maladie de Parkinson (50 % des patients avec un début de maladie avant 40 ans).

Repérer les signes avant-coureurs

Selon les personnes, les effets de la maladie ne sont pas les mêmes. Certains ne peuvent pas marcher vite. D’autres sont pris de tremblements. D’autres encore ont des raideurs au niveau des membres mais aussi au niveau du visage. Autant de symptômes moteurs qui peuvent fluctuer, s’améliorer et s’aggraver durant la journée et d’une journée à une autre.

D’autres parties du cerveau sont également touchées par la maladie, ce qui explique la présence de symptômes non moteurs, tels que la fatigue, les douleurs, la perte de l’odorat ou les troubles intestinaux.
L’évolution de la maladie est relativement lente, ce qui fait qu’elle peut rester invisible pendant des années. Mais lorsque les symptômes surviennent, cela signifie qu’au moins 50 à 60 % des neurones dopaminergiques ont déjà disparu.

Contrôler les effets de votre maladie

Les causes exactes de la maladie sont encore aujourd’hui inexpliquées, mais sans doute multiples. Les premières hypothèses sont en faveur d’une combinaison de facteurs environnementaux et génétiques.
Si on ne guérit toujours pas de la maladie de Parkinson, sachez qu’il existe de nombreuses solutions qui permettent d’atténuer ses effets et donc d’améliorer la qualité de vie au quotidien des malades.

Les principaux traitements médicamenteux

L-dopa B est un précurseur de la dopamine (transformation intra-cérébrale en dopamine par la dopa décarboxylase [DDC]). Un inhibiteur périphérique de la DDC est toujours adjoint à la L-dopa afin de limiter les effets secondaires périphériques (nausées, vomissements, hypotension orthostatique). La L-dopa associée à la carbidopa ou au bensérazide est absorbée au niveau intestinal, c’est le traitement le plus efficace sur la symptomatologie parkinsonienne et le mieux toléré.
Agonistes dopaminergiques à libération prolongée (pramipéxole, ropinirole, rotigotine, piribédil) agissent directement sur les récepteurs dopaminergiques sans passer par la synthèse de la dopamine. Ils ont une action un peu moins puissante que celle de la L-dopa et sont moins bien tolérés que cette dernière (nausées, vomissements et hypotension orthostatique sont plus fréquents). En plus, des troubles du comportement avec parfois des conséquences désastreuses sont observés chez 20 % des patients (troubles du contrôle des impulsions : jeu pathologique, troubles alimentaires, achats compulsifs, hypersexualité, collectionnisme…). Ils peuvent également induire des hal- lucinations, une somnolence diurne, avec parfois la survenue d’attaques d’endormissement (risque accidentogène au volant) et des œdèmes des membres inférieurs. Il faut informer systématiquement les patients du risque de survenue de ces troubles qui sont réversibles à la diminution ou à l’arrêt du traitement.
Inhibiteurs de la monoamine oxydase de type B (IMAO-B) ont une action dopaminergique modérée par inhibition du métabolisme de la dopamine.
Inhibiteurs de la catéchol-O-méthyltransférase (ICOMT) diminuent le métabolisme périphérique de la L-dopa et permettent ainsi de prolonger son action.
Amantadine est une molécule avec une action anti-glutamatergique, notamment utilisée pour le traitement des dyskinésies.
Anticholinergiques sont quasi obsolètes en raison de leurs effets secondaires, ils peuvent avoir un intérêt chez les patients jeunes avec
tremblement malgré un traitement dopaminergique bien conduit.

Les principaux traitements non médicamenteux

Demande d’ALD.
Demande de reconnaissance professionnelle chez les sujets exposés aux pesticides.
Éducation thérapeutique du patient et aidant.
Incitation d’une activité physique et si le patient le souhaite d’une activité sportive.
Rééducation adaptée au différents stades de la maladie, notamment sous forme de séances d’orthophonie (rééducation de la dysarthrie et des troubles de déglutition) et de kinésithérapie (enseignement de la gymnastique quotidienne, prévention des complications musculo-squelettiques par l’entretien de la souplesse et de la force musculaire, travail de l’équilibre postural, apprentissage des transferts, etc.). Pour plus de détails, cf. référentiel de Médecine physique et réadaptation.
Associations de patients (information pour les patients et les aidants).

Evolution

L’évolution naturelle actuelle est comme dans toute affection neurodégénérative, les lésions progressent, traduisant une majoration des signes cliniques. Dans la maladie de Parkinson, on distingue les phases suivantes :

1. phase diagnostique;

2. phase du bon contrôle des signes sous traitement, Qualifiée parfois de «lune de miel»;

3. phase des complications motrices du traitement dopaminergique :

les complications motrices apparaissent en moyenne 4 à 5 ans après le début de la maladie,
l’âge jeune du début de la maladie, la durée d’évolution, la dose de L-dopa sont des facteurs de risque pour l’apparition précoce des complications motrices,
on distingue fluctuations d’efficacité du traitement et dyskinésies ;

4. phase du déclin moteur et du déclin cognitif : ces déclins ne sont pas ou peu sensibles aux traitements dopaminergiques.

Traitements des stades avancés de la maladie

1. Fluctuations motrices

Fractionnement de la L-dopa (rapprochement avec augmentation du nombre de prises).
Agoniste dopaminergique si le traitement reposait sur la L-dopa seule ou renforcement des doses d’agoniste dopaminergique selon la tolérance.
Injection d’apomorphine (agoniste dopaminergique) par stylo en cas de blocage sévère.
ICOMT en association avec la L-dopa.
IMAO-B.

2. Dyskinésies

Réduction des posologies de la L-dopa en cas de dyskinésies de milieu de dose avec, en général, un plus grand fractionnement sur la journée.
Amantadine

3. Fluctuations et/ou dyskinésies sévères non contrôlées par les traitements ci-dessus

La stimulation à haute fréquence du noyau sous-thalamique ou du pallidum interne peut être proposée chez des patients de moins de 70 ans présentant des complications motrices sévères ou un tremblement handicapant malgré un traitement bien conduit, en l’absence de troubles sévères cognitifs ou du comportement.
Deux autres alternatives sont possibles en cas de complications motrices sévères : la pompe d’apomorphine (agoniste dopaminergique appliqué en continu en sous-cutané) et l’administration intraduodénale continue de la L-dopa via une gastrostomie.

4. Signes non moteurs

Hallucinations, délire : suppression progressive des traitements antiparkinsoniens en dehors de la L-dopa ; si persistance, traitement par clozapine ou quétiapine.
Démence : anticholinestérasique (non remboursé).
Dépression : antidépresseurs.
Dysautonomie : hypotension orthostatique (mesures hygiéniques, bas de contention; si insuffisant : midodrine ou fludrocortisone), impériosités mictionnelles (anticholinergiques de type chlorure de trospium ou oxybutinine).
Troubles du sommeil : somnifères si nécessaire ; clonazépam si troubles sévères du comportement en sommeil paradoxal.