Sclérose en Plaques (SEP)
La SEP est une maladie inflammatoire chronique du système nerveux central (SNC). Le SNC est constitué du cerveau et de la moelle épinière. Au niveau microscopique, le système nerveux central est composé de cellules qui véhiculent l’influx nerveux, appelées neurones, avec un corps cellulaire et un prolongement nommé axone. Les axones, qui ont pour but de véhiculer l’influx nerveux, sont entourés d’une gaine protectrice blanchâtre que l’on appelle la myéline.
C’est pourquoi les zones du SNC où l’on trouve de nombreux axones entourés de myéline constituent “la substance blanche” (alors que les zones du SNC où sont situés de nombreux corps cellulaires sont des zones de “substance grise”). La myéline a pour but de nourrir le neurone et son axone, et également d’assurer une conduction rapide de l’influx nerveux pour que le cerveau puisse véhiculer le plus vite possible l’information.
Attaque de la myéline
La myéline est la cible du processus pathologique dans la SEP. En effet, il existe une réaction inflammatoire qui attaque la myéline aussi bien au niveau du cerveau qu’au niveau de la moelle épinière. Cette inflammation entraîne une difficulté de conduction de l’influx nerveux au sein des axones, ce qui explique les signes de la maladie. La plupart du temps, l’inflammation disparaît et des mécanismes de réparation (la remyélinisation) permettent au malade de retrouver une conduction nerveuse correcte.
Malheureusement, dans certaines formes évoluées de SEP ou lors d’attaques inflammatoires sévères, les mécanismes de remyélinisation sont dépassés et des troubles de conduction de l’influx nerveux irréversibles s’installent avec des signes neurologiques correspondants. Plus récemment, il a été montré que, parallèlement à l’attaque de la myéline, il existe une souffrance précoce de l’axone qui participe aux difficultés de conduction de l’influx nerveux.
Des lésions appelées “plaques”
Une maladie auto-immune
Le fonctionnement du cerveau peut se résumer de la façon suivante dans certaines zones s’élaborent des fonctions (motrices, sensitives, sensorielles…) qui sont ensuite véhiculées dans de gros câbles de substance blanche qui correspondent aux axones entourés de myéline. Ceux-ci peuvent être atteints par le processus inflammatoire, soit au niveau du cerveau, soit au niveau de la moelle épinière, ce qui entraîne des troubles cliniques variés. La SEP atteint exclusivement le système nerveux central. Aucun autre organe n’est concerné par cette maladie. Le terme de “plaques” représente les lésions de SEP observées au niveau du cerveau ou de la moelle, qui apparaissent comme des zones brunâtres résultant de l’inflammation et des mécanismes de réparation.
Le fonctionnement du cerveau peut se résumer de la façon suivante dans certaines zones s’élaborent des fonctions (motrices, sensitives, sensorielles…) qui sont ensuite véhiculées dans de gros câbles de substance blanche qui correspondent aux axones entourés de myéline. Ceux-ci peuvent être atteints par le processus inflammatoire, soit au niveau du cerveau, soit au niveau de la moelle épinière, ce qui entraîne des troubles cliniques variés. La SEP atteint exclusivement le système nerveux central. Aucun autre organe n’est concerné par cette maladie. Le terme de “plaques” représente les lésions de SEP observées au niveau du cerveau ou de la moelle, qui apparaissent comme des zones brunâtres résultant de l’inflammation et des mécanismes de réparation.
Epidémiologie
- Adulte jeune (20–40 ans), prédominance féminine (3 femmes pour 1 homme).
- Prévalence : 100000 patients en France (1 personne/1000). Gradient nord-sud : la SEP est plus fréquente quand on s’éloigne de l’Équateur (deux fois plus de SEP dans les pays scandinaves que méditerranéens).
- La SEP est une maladie multifac
Une maladie d’origine multifactorielle
- Facteurs génétiques : population caucasoïde, concordance 30 % chez les jumeaux monozygotes contre 2 à 3 % chez les hétérozygotes, gènes de susceptibilité (liés en particulier au groupe HLA);
- Facteurs d’environnement : infections virales (EBV), hygiène (une moindre exposition à certaines infections dans l’enfance pourrait augmenter le risque), parasitoses (effet protecteur), vitamine D (une carence est associée à une augmentation du risque de survenue de la maladie et peut-être à la sévérité de l’évolution), tabac (augmente le risque et aggrave l’évolution), exposition au tabac…
Principaux symptômes cliniques
a. Les poussées inaugurales
La première poussée de la maladie dans les formes rémittente-récurrente correspond le plus souvent à un des tableaux suivants :
- Myélite partielle, caractérisée par des troubles sensitifs des membres, de topographie médullaire, parfois associés à des troubles moteurs et/ou sphinctériens. Les troubles sensitifs correspondent à des picotements, des fourmillements, des sensations d’hypoesthésie ou même d’anesthésie, des douleurs, des décharges, des sensations de striction ou d’étau, de ruissellement, de chaud, de froid. Le signe de Lhermitte est très évocateur : il s’agit d’une impression de décharge électrique très brève le long de la colonne vertébrale, parfois des membres, se déclenchant électivement à la flexion de la tête vers l’avant. Il reflète une démyélinisation des cordons postérieurs de la moelle cervicale ;
- Névrite optique rétrobulbaire révèle la maladie dans un quart des cas. Baisse de l’acuité visuelle s’installant sur quelques heures à jours, associée à une douleur périorbitaire dans 80 % des cas, favorisée par la mobilisation du globe oculaire. Un scotome et une dyschromatopsie rouge-vert sont souvent retrouvés.
Moins souvent le tableau initial correspond à un des tableaux suivants :
- atteinte du tronc cérébral (vertige par syndrome vestibulaire central ; diplopie par paralysie oculomotrice) ;
- atteinte du cervelet (ataxie);
- atteinte hémisphérique (atteinte sensitive et/motrice unilatérale);
- syndrome multifocal.
b. Les poussées ultérieures
Elles peuvent correspondre à n’importe lequel des tableaux décrits ci-dessus.
c. Les symptômes de la phase progressive
Ils sont dominés par les tableaux de paraparésies spastiques qui représentent le mode de début habituel des formes progressives primaires (troubles de la marche d’apparition insidieuse) mais des tableaux d’ataxies progressives sont possibles.
d. Les autres symptômes
Ils sont plus rares au tout début de la maladie, mais sont fréquents à la phase d’état : atteintes du tronc cérébral (ophtalmoplégie internucléaire, paralysie faciale centrale ou périphérique, névralgie faciale, dysarthrie, troubles de déglutition), troubles sphinctériens (hyperactivité vésicale responsable d’impériosités mictionnelles, pollakiurie; hypertonie sphinctérienne responsable d’une dysurie), fatigue, troubles cognitifs, douleurs neuropathiques…
Présentation clinique
Elle est très variable, fonction de la localisation de la plaque. Elle peut être mono ou pluri-symptomatique, la multiplicité des symptômes ne signifiant pas multiplicité des lésions.
1. Les deux événements de base
Les symptômes neurologiques s’installent le plus souvent (85 à 90 % des cas) de manière subaiguë, en quelques heures ou quelques jours, puis régressent, définissant la poussée ; plus rarement, les symptômes sont insidieux d’emblée, s’aggravant sur plusieurs mois ou années (10 à 15 %).
a. La poussée
Une poussée se définit comme l’apparition de nouveaux symptômes, la réapparition d’anciens symptômes ou l’aggravation de symptômes préexistants, s’installant de manière subaiguë en quelques heures à quelques jours, et récupérant de manière plus ou moins complète. Sa durée est au minimum de 24 heures. Une fatigue seule, ou des symptômes survenant dans un contexte de fièvre, ne sont pas considérés comme une poussée. Par définition, deux poussées doivent être séparées d’au moins 1 mois.
b. La progression
La progression est définie comme l’aggravation continue, sur une période d’au moins 6 mois, de symptômes neurologiques. Une fois commencée, elle ne s’interrompt plus et est donc une cause majeure de handicap chez les patients atteints de SEP.
2. Formes cliniques
L’évolution globale de la SEP est polymorphe, reflet de l’interaction entre les poussées et la progression continue du handicap. Trois formes cliniques principales de SEP peuvent être défi- nies en fonction de la combinaison de ces deux événements de base.
a. Forme rémittente-récurrente
La forme rémittente-récurrente est composée exclusivement de poussées qui peuvent laisser des séquelles, ces séquelles restant stables entre deux épisodes. Elle débute vers 30 ans en moyenne et représente 85 % des formes de début.
b. Forme secondairement progressive
La forme secondairement progressive est l’évolution naturelle tardive de la forme précédente, une phase de progression succédant à la phase rémittente. Elle peut toucher tous les patients initialement rémittents, après une période plus ou moins longue, de 15 à 20 ans en moyenne.
c. Forme primaire progressive
La forme primaire progressive ou progressive d’emblée, où la progression est présente dès le début, sans poussée, affecte 15 % des patients et débute en moyenne un peu plus tardivement, vers 40 ans. Elle se caractérise habituellement par une atteinte médullaire (limitation progressive du périmètre de marche par paraparésie spastique).
Traitements
A. Traitement de la poussée
Les corticoïdes à fortes doses permettent d’accélérer la récupération de la poussée. Ils sont prescrits en perfusion intraveineuse ou par voie orale. Ils n’ont pas d’effet sur la prévention de nouvelles poussées. Leur utilisation n’est pas systématique si les symptômes ne sont pas gênants.
B. Traitement de fond
Ils ont pour but de réduire la fréquence des poussées et de ralentir la progression du handicap.
Les traitements de fond agissent tous sur la réponse immune soit de façon immunomodulatrice (en modifiant l’équilibre de certains systèmes immunologiques comme le réseau des cytokines), soit de façon immunosuppressive (en interférant avec le cycle cellulaire des cellules immunocompétentes ou en modifiant la distribution de ces cellules dans l’organisme).
Ils sont classés en traitements de première ligne (chez les patients naïfs de tout traitement ou sans critères de sévérité particuliers) et indiqués dans les formes actives de la maladie (caractérisées par la survenue d’une poussée et/ou de nouvelles lésions à l’IRM) ou de deuxième ligne, indiqués soit en cas de maladie très active (au moins deux poussées sévères au cours de la dernière année chez un patient sans traitement de fond), soit en cas d’échec (persistance d’une activité clinique et/ou radiologique) d’un autre traitement bien conduit.
Il est recommandé de traiter précocement, dès le diagnostic, pour ne pas laisser les lésions inflammatoires et le handicap résiduel s’accumuler, et de surveiller l’efficacité du traitement.
C. Traitement symptomatiques
Ils ont pour but de traiter les complications de la maladie, ce qui améliore la qualité de vie des malades. Ils représentent donc un complément essentiel des traitements précédents.
- La spasticité : peut être combattue par des antispastiques (baclofène ou dantrolène), à prescrire d’abord à faible dose pour éviter d’aggraver l’état moteur du malade par une hypotonie. Dans les spasticités sévères, les injections locales de toxine botulinique ou l’implantation d’une pompe intrarachidienne de baclofène peuvent être indiquées. La kinésithérapie permet de lutter contre l’hypertonie et les déformations.
- Les troubles urinaires doivent être dépistés et traités pour éviter une atteinte du haut appareil urinaire. En plus de l’interrogatoire, un bilan urodynamique et radiologique est souvent nécessaire. S’il existe une hyperactivité vésicale se traduisant par des urgences mictionnelles, les anticholinergiques sont utilisés. En cas de dysurie, les alpha-bloquants peuvent être prescrits. En cas de résidu post-mictionnel, la pratique d’autosondages intermittents pluri-quotidiens doit être proposée aux malades, éventuellement associée dans un second temps à des injections intra-vésicales de toxine botulinique. Les infections urinaires symptomatiques seront traitées pour éviter les pyélonéphrites. Elles constituent de plus des épines irritatives pouvant aggraver la spasticité.
- Les troubles sexuels, en particulier de l’érection, peuvent être améliorés par une prise en charge médicamenteuse et par un suivi sexologique ou psychothérapique.
- Les douleurs peuvent être soulagées par des antalgiques classiques, des tricycliques ou certains antiépileptiques.
- La fatigue est difficile à combattre. Les médicaments antiasthéniques sont peu efficaces (amantadine, modafinil). L’activité physique adaptée est recommandée, notamment le reconditionnement physique à l’effort.
- Une prise en charge psychothérapique peut être nécessaire, car il existe souvent un syndrome dépressif associé. Des antidépresseurs peuvent être proposés en cas de besoin.